8十二月

如何達成類風濕性關節炎的「達標治療」

過去20年間在治療類風濕性關節炎的流程有幾項主要的變化:包括1. 及早開始使用疾病修飾抗風濕藥物 (disease modifying antirheumatic drug,縮寫為 DMARD) 已證實能減少關節損傷及改善身體活動度;2. 涵蓋幾項重要測量的複合指標可用以評估疾病活動度;3. 傳統的疾病修飾抗風濕藥物和生物製劑都被證實能夠改善結果;4. 與病患共同制定治療決策以達成治療目標,結果會比起傳統的定期追蹤來得好;以及5. 不論使用何種治療方式,只要能快速達到緩解,就能夠防止關節的損害。國際上在2010年以後建立的新版治療指引,幾乎都把這些概念納入其中。

 

緩解的定義是在臨床上沒有發現顯著的發炎徵候與症狀;低疾病活動度的定義是雖然有發現些許徵候或症狀,但影響的關節數目少而且程度輕微。由於達成治療目標對於類風濕性關節炎是如此重要,國際間超過60位頂尖的專家學者甚至特別成立工作小組,針對「達標治療」提出10項具體建議。其重點在於及早診斷並及早積極治療,以及定期評估,並視需求調整療法。

 

在治療過程中,應該每1至3個月使用複合指標評估疾病活動度,看是否達到緩解或低疾病活動度的目標,並且依據每次觀測到的疾病活動度調整治療,直到達標為止。之後應該每3至6個月進行追蹤評估,以確保病患能夠保持達標。好幾項國際上發表的研究都指出嚴密控制病情能夠獲得較大幅度的改善,並使更多病患達成治療目標。

 

類風濕性關節炎的藥物治療在過去以非類固醇類消炎藥( non-steroidal anti-inflammatory drug,縮寫為NSAID)、類固醇和疾病修飾抗風濕藥物為主。疾病修飾抗風濕藥物中應用最廣的是methotrexate (MTX),因為費用低、長期使用效果佳,以及可接受的安全性;只是醫師仍應定期監測是否有副作用發生。類固醇因為長期使用副作用太大,因此多半短期使用以降低發炎及減輕症狀。

 

在過去20年間,對於類風濕性關節炎的完整的病理過程雖然尚未完全明朗,但已經找出幾個重要的影響因子,包括T細胞、B細胞,以及腫瘤壞死因子 (tumor necrosis factor) 及介白質(interleukin)等細胞激素。這些發現也促成生物製劑的研發。這些藥物的效果良好但費用較為高昂,因此目前多半保留在傳統藥物治療失敗後使用。但目前有學者倡議將其應用提前,特別是在病情較為嚴重且風險較高的病患。

 

在歐洲抗風濕聯盟(European League Against Rheumatism,EULAR) 2013年最新的建議中,除了重申每3個月監測病況;6個月未見改善即應更換藥物;高風險病患於第一線DMARD失敗後,即應開始以生物製劑治療等觀念之外,Orencia (恩瑞舒)亦被列為生物製劑的第一線用藥。因為有直接比較的臨床試驗證實Orencia (恩瑞舒)具有與 anti-TNF (抗腫瘤壞死因子製劑)同等的療效,且可能具有相對較低的感染風險。

 

有系統地使用傳統的疾病修飾抗風濕藥物和新式的生物製劑,能減輕發炎、疼痛和關節腫脹,以減少短期的功能喪失;就長期而言,更能使疾病的惡化降至最低。雖然有少數病患是因為無法使用這些藥物而無法達成治療目標,但大多數是因為用藥沒有經過適當的追蹤和調整,或是根本沒有以「達標治療」為目標來進行治療。

 

因為類風濕性關節炎本身就是個複雜的疾病,加上又容易合併其他急、慢性病症,因此主治醫師必須跟病患以及其他醫療團隊保持良好的溝通,才能對病患的整體情況有通盤的了解,而為病患作出最有利的醫療決策。醫師、藥師和個案管理師 (護理師) 協同合作,將有助於達成這項目標。病患本身也應告知醫師本身具有的其他疾病,以及服用的藥物。

 

疾病衛教也是另一個重要的環節。病患應對藥物可能的好處和風險有適當的認識。研究顯示若病患能輕易了解醫療和藥物的資訊,將有助於提升治療滿意度。

 

參考文獻:
1. Ruderman EM, et al. J Manag Care Pharm 2012;18:1-18.
2. Smolen JS. EULAR 2013.
3. Weinblatt ME, et al. Arthritis Rheum 2013;65:28-38.
4. Nash P, et al. Arthritis Care Res (Hoboken) 2013;65:718-28.

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